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Formulaire d’adhésion
Formulaire d’adhésion
Pour l’année d’adhésion se terminant le
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(Obligatoire)
Prénom
Nom
Adresse municipal
(Obligatoire)
Adresse civique
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone
Adresse de courriel:
Dans le cadre de votre adhésion, vous ferez automatiquement partie de la liste des membres d’Intégration ommunautaire Ontario. Êtes-vous d’accord pour qu’intégration communautaire – Comté de Stormont donne votre nom, adresse et numéro de téléphone à ICO.
(Obligatoire)
OUI
Non
Membership Categories
People Supported by Community Living
Individual
Family
Corporate
Catégories d’adhésion
ADHÉSION FAMILIALE
(Obligatoire)
Pour une ADHÉSION FAMILIALE, donner le nom des personnes résident à l’adresse cidessus (les personnes âgées de 18 ans ou plus recevront une carte de membere) :
Je souhaite inscrire d’autres personnes.
Il s’agit d’une inscription individuelle.
1
Prénom
Nom
2
Prénom
Nom
3
Prénom
Nom
4
Prénom
Nom
Support Community Living Glengarry
Don
(Obligatoire)
JE SOUHAITE FAIRE UN DON (Un reçu aux fins d’impôt sera posté pour le montant du don).
OUI
Non
Montant
Si désiré.
Total
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